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2025-07-21
一口馒头成了保险理赔争议的焦点。48岁的潘先生在家中吃馒头时突然死亡。处理完后事后，家人向保险公司申请意外险全额理赔，但被拒绝，理由是“猝死非意外身故”。
时间回溯到2023年11月的一天，潘先生正和母亲在家中吃馒头时，突然倒地失去意识。潘母因事发突然受到了不小的惊吓，在邻居的帮助下才打了120急救电话。医院急救病史载明，救护车到达现场时，潘先生心跳已经停止，口腔内咽喉部有未咽下的馒头。居民死亡医学证明书载明，潘先生的主要死亡原因为“猝死”。
家人想起曾在2017年为潘先生购买了一款意外伤害险，被保险人为潘先生，保险有效期至2047年9月，理赔金额为10万元。他们以医院急救病史和居民死亡医学证明书为依据，认为潘先生是“吃馒头噎死的”，属于意外事故，向保险公司申请理赔，却遭到拒绝。
保险公司认为，根据保险合同条款，猝死属于免责情形，合同中对猝死进行了详细释义，即“表里健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后的24小时内发生的非暴力性死亡”。根据潘先生的既往就诊记录，他存在多种疾病，身体健康状况极差，死亡原因为猝死，且公司已对免责条款履行了提示、说明义务，不应理赔。
此案中家属早早将遗体火化，无法进一步鉴定潘先生的猝死究竟是哪一种原因所致。在司法实践中，“近因原则”是保险法中确定保险责任的一项基本原则，指造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因。如近因属于被保险的风险，保险公司应当承担理赔责任。在没有鉴定的情况下，法官可根据急救病史资料，结合事发在场被保险人家属的陈述等事实，推断被保险人死亡的最直接原因是吃馒头被噎到导致窒息死亡。保险公司主张被保险人系因自身疾病猝死，应当承担相应的举证责任。
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