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2025-07-21
一口馒头竟成了保险理赔争议的焦点。48岁的潘先生在家中吃馒头时突然死亡，家人随后向保险公司申请意外险全额理赔，但被以“猝死非意外身故”为由拒绝。
事件发生在2023年11月的一天，潘先生与母亲在家吃馒头时突然倒地失去意识。急救人员到达现场时，潘先生心跳已经停止，口腔内咽喉部有未咽下的馒头。医院出具的居民死亡医学证明书显示潘先生的主要死亡原因为“猝死”。
家人在处理完后事后，想起曾在2017年为潘先生购买了一份有效期至2047年9月、理赔金额为10万元的意外伤害险。他们认为潘先生是因噎食而死，属于意外事故，遂向保险公司申请理赔，却遭到拒绝。
保险公司认为根据合同条款，猝死属于免责情形，并且潘先生存在多种疾病，身体健康状况极差，因此不应理赔。双方未能达成一致，潘先生家人将保险公司诉至法院。
主审法官孙猛表示，猝死并不等于意外伤害险免赔。保险公司通常通过格式条款将猝死作为免责情形，但在实践中对于猝死缺乏统一认定标准。医学上，猝死可能是由疾病或非疾病因素引起，对于非自身疾病引发的猝死，保险公司应承担理赔责任。
由于家属早早将遗体火化，无法进一步鉴定潘先生猝死的具体原因。在司法实践中，“近因原则”是确定保险责任的一项基本原则。法官根据急救病史资料和事发时家属的陈述，推断潘先生可能因噎食导致窒息死亡。保险公司需提供证据证明潘先生系因自身疾病猝死。
经过两个小时的调解，双方最终达成协议，保险公司再支付潘先生家人保险金2.8万余元，共计支付约半数理赔金。孙猛还指出，根据法律规定，保险公司在订立合同时应对免责条款进行提示和说明，确保投保人理解相关内容。
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