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2026-04-01
4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。3月31日，国家医保局副局长黄华波在新闻发布会上表示，《实施细则》的颁布实施有助于提高医保基金监管精细化水平，更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。国家医保局将制定和完善相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管，提升基金监管质效。
国家医保局基金监管司司长顾荣指出，《实施细则》细化了医保基金监管工作中面临的突出、典型问题，为严厉打击欺诈骗保提供了更加有力的法律武器。《实施细则》共5章46条，明确了医保行政部门监管职责、经办机构审核责任、定点医药机构主体责任等，并对长期护理保险等新领域的监管依据作出规定。
顾荣强调，国家医保局将重点打击以“车接车送”、“减免费用”、“给好处费”、“赠送米面油”等方式进行骗保的问题。明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。此外，倒卖“回流药”等问题也将受到重点打击。例如，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证去某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续就直接配合开药，这属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”。
《实施细则》还细化了常见的个人骗保情形，为执法提供了清晰的负面清单。其中包括通过造假骗取医保待遇、出租出借本人医疗保障凭证非法获利、冒名享受医保待遇以及重复享受待遇等行为。为防止定点医药机构利用主动解除协议或不续签协议来规避监管，《实施细则》设置了退出定点前的检查机制，确保核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医保基金的行为得到处理后，方可解除或不再续签服务协议。
近年来，医保部门在坚持严查严打、保持基金监管高压态势的同时，高度重视打防结合，不断建立健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。该体系包括医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管三道防线，以及赋能各级医保行政部门和经办机构以及广大定点医药机构两大功能。目前，已研发了几十种大数据监管模型，通过大数据、人工智能等方式破解人少事多的难题，建设了医保基金监管智能监管规则库、知识库，为经办审核提供有力支撑。近五年来，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元，医保基金监管工作成效显著。
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