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2026-04-02
新发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将于4月1日起正式施行。该文件旨在解决医保监管中的难题，明确举证责任、执法依据、认定标准和损失评估等细节。
3月31日上午，国家医保局召开新闻发布会，介绍《实施细则》的内容。现行的医保基金监管主要依据已有五年的《医疗保障基金使用监督管理条例》，通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。然而，近年来的执法实践仍面临一些挑战，因此起草并发布了《实施细则》。
国家医保局副局长黄华波表示，《实施细则》主要解决三个方面的问题：一是进一步明晰各方主体权责，特别是医保行政部门监管职责、医保经办机构审核责任与定点医药机构主体责任；二是细化违法行为认定，如“以骗取医保基金为目的”的主观心态取证困难，“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要统一评价标准；三是明确改革中的新情况，例如支付方式改革深化带来的违规金额与基金损失的关系、DRG/DIP付费下的损失认定等问题。
国家医保局基金监管司司长顾荣介绍了《实施细则》将重点打击的行为，包括以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保，以及倒卖“回流药”等问题。对于定点医药机构和个人，《实施细则》明确规定了具体的处罚措施。例如，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用等方式诱导他人冒名或虚假就医、购药，可以认定为欺诈骗保。个人明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，也可以按照欺诈骗保进行处罚。
此外，《实施细则》还细化了常见的个人骗保情形，如通过造假骗取医保待遇、出租出借本人医疗保障凭证非法获利、冒名享受医保待遇、重复享受待遇等。同时，文件还设置了退出医保定点医院前的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议规避监管。
国家医保局呼吁医院接入医保智能提醒系统，通过大数据、人工智能等方式排查欺诈骗保行为。官方已研发了几十种大数据监管模型，建设了医保基金智能监管规则库和知识库，为经办审核提供有力支撑。顾荣表示，希望通过事前智能提醒系统，在医务人员诊疗过程中对违规行为进行提醒、预警和拦截，减少违法违规问题的发生。
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